Incontinența urinară

Clasificarea incontinenței urinare

Severitatea incontinenței variază între pierderea ocazională a câtorva picături de urină până la o incontinență urinară completă.
Din punct de vedere a necesității de evaluare și direcționare a tratamentului, incontinența urinară se împarte în trei mari categorii:

1. Incontinență urinară de efort: reprezintă pierderea de urină în timpul activității (efortului) fizice precum tuse, strănut, râs, ridicarea greutăților sau alergatul. Se datorează presiunii exercitate asupra vezicii urinare, presiune care depășește capacitatea sfincterului urinar.
2. Incontinență urinară prin urgență micțională: se datorează apariției unei senzații imperioase de urinare care nu poate fi amânată. Această formă de incontinență urinară corespunde sindromului de vezică hiperactivă.
3. Incontinența urinară mixtă presupune o combinație a celor două forme descrise mai sus.

Alte tipuri de incontinență urinară, mai rare, sunt:

1. Cea funcțională: întâlnită atunci când o altă patologie reține pacientul în a ajunge la toaletă.
2. Încontinența prin prea plin.
3. Sau incontinența extrauretrala.
4. De asemenea, enurezisul nocturn primar sau secundar reprezintă urinarea involuntară pe parcursul nopții apărută după vârsta la care se instalează controlul vezical.

Cauzele incontinenței urinare.

Cele mai frecvente cauze de incontinență urinară sunt:

• Deficiențele hormonale (menopauza)
• Anomalii neurologice ale tractului urinar
• Infecții de tract urinar
• Slăbirea musculaturii pelvine
• Obezitatea
• Anumite patologii care duc la creșterea presiunii intraabdominale (ex: bronista cronică)
• Histerectomia – îndepărtarea chirurgicală a uterului
• Chirurgia pelvină (cancer de prostată, adenom de prostată, …)
• Adenomul de prostată, cancerul de prostată
• Litiaza vezicală
• Fistulele urinare

În unele situații, incontinența urinară poate fi declanșată de consumul de alcool, deshidratarea, anumite medicamente (diuretice, sedative, medicația hipotensoare sau musculo-relaxantele), unele alimente sau băuturi (cafeina este un stimulent puternic al vezicii urinare și un diuretic).

Evaluarea diagnostică pentru incontinența urinară

Un aspect foarte important al diagnosticului menit să direcționeze tratamentul, este stabilirea tipului de incontinență urinară.
De cele mai multe ori bilanțul diagnostic începe cu un examen clinic complet. În timpul acestui examen clinic poate fi necesară realizarea unor probe precum producerea unei presiuni crescute intraabdominale (efort de tuse) cu rolul de a reproduce situația în care apare incontinența. Se va testa în același timp starea sistemului nervos implicat în mecanismul continenței.
Ulterior urmează efectuarea unui examen de urină în vederea excluderii unor patologii. Examenul ecografic completat cu măsurarea cantității de urină reziduală în vezica urinară este de asemenea important în evaluarea incontinenței.
Întocmirea unui jurnal micțional aduce informații utile în privința diagnosticului. Acesta presupune notarea într-un interval de timp a numărului de micțiuni, cantitatea lor, cantitatea de lichide ingerate și frecvența episoadelor de incontinență urinară.

Un alt test folosit în bilanțul diagnostic este uroflowmetria. Acest test care face parte din explorarea urodinamică non invazivă, aduce informații cu privire la starea aparatului urinar precum existența unor obstacole în calea de evacuare a urinii din vezica urinară. Examinarea presupune urinarea liberă într-un dispozitiv care măsoară viteza maximă și medie de curgere a urinii.
În unele situații poate fi necesar completarea bilanțului diagnostic cu teste speciale precum:

• Cistoscopia – presupune evaluarea endoscopică a vezicii urinare
• Cistografia – evaluarea radiologică a vezicii urinare
• Teste de urodinamică invazivă – monitorizarea presiunilor de umplere și golire a vezicii urinare. Aceste teste necesită introducerea unui cateter endovezical și evaluează starea aparatului sfincterian și a musculaturii vezicale.
• Evaluări neurologice
• Imagistică pelvină – ecografie, tomografie computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică.

Tratamentul incontinenței urinare

Tratamentul incontinenței urinare are ca scop reducerea frecvenței urinare și a cantității de urină pierdută. Acesta trebuie inițiat cu metodele cele mai noninvazive. Așadar, se recomandă adoptarea unui regim igienodietetic corespunzător și a unui stil de viață sănătos, urmat de efectuarea fizioterapiei urinare.
Pacienții sunt sfătuiți să reducă aportul unor alimete ce pot irita vezica urinară, cum ar fi: alimetele picante, citricele, zahărul, ciocolata, bauturile acidulate, alcoolul, cafeaua, ceaiul.
Combaterea constipației sau a tusei cronice reduce presiunea exercitată asupra vezicii urinare.
De asemenea, în cazul pacienților supraponderali, scăderea greutății corporale poate aduce un benificiu semnificativ.
Fizioterapia urinară presupune exersarea musculaturii perineale, cunoscută și sub numele de exerciții Kegel. Acestea presupun alternarea voluntară a contracției perineale cu episoade de relaxare.
Pacienții vor trebui să-și reeduce vezica urinară prin stabilirea unui program de micțiune, la un interval prestabilit, ce va fi crescut progresiv, până la obținerea a 5-6 episoade micționale pe zi.

Tratamentul medicamentos.

Tratamentul medicamentos reprezintă administrarea unor preparate cu rol de relaxare a peretelui vezicii urinare și este util în tratarea incontinenței urinare prin imperiozitate micțională. Acestea fac parte din clasa agenților medicamentoși anticolinergici, alfa-agoniști, beta-mimetici și analogi de vasopresină. Cele mai utilizate sunt medicamentele anticolinergice. Înaintea inițierii oricărui tratament medicamentos, se recomadă efectuarea unei anamneze amănunțite, pentru a evalua riscul efectelor adverse ale medicației (scăderea secreției salivare, constipația, scăderea capacității de adaptare oculară la aproape, tahicardie).

Tratamentul cu toxină botulinică este mai rar folosit. Acesta presupune injectarea cistoscopică a mușchiului vezicii urinare. Efectul durează aproximativ 6 luni.  Principala complicație a acestui tratament este retenția de urină și necesitatea cateterizării intermitente. În cazul pacientelor cu tulburări trofice la nivel perineal (atrofie vaginală), se recomandă administrarea de estrogen. Și anume,  estrogenul sub formă de ovule și unguente, pentru a reduce inflamația locală și discomfortul asociat.
O metodă nechirurgicală de tratament a incontinenței de efort, asociată unui prolaps pelvin, presupune plasarea unui dispozitiv pesar. Acesta are rolul de a ridica planșeul pelvin și de a ameliora simptomatologia urinară. Tratamentul chirurgical se adresează în special incontinenței urinare de efort. Această intervenție presupune ridicarea planșeului pelvin cu sau fără ajutorul unor materiale protetice și se adresează pacientelor care nu au avut îmbunătățiri ale simptomatologiei, în urma tratamentului conservator.

Tratamentul cu ajutorul materialelor protetice

Acest tip de tratament presupune suspensia colului vezical cu ajutorul unor bandelete. Aceste proceduri de numesc TVT sau TOT. Aceste intervenții sunt efectuate cu spitalizare minimă și cu efecte satisfăcătoare. Principalele complicații ale acestor manopere sunt perforarea vezicii urinare, strictură uretrală, durerea pelvină cronică sau eșecul procedurii.
În ultima perioadă a apărut o generație nouă de bandelete, mai mici, care aduc după sine un risc mai mic de complicații. Aceste mini bandelete sunt încă în curs de studiere în ceea ce privește eficiența lor.
Suspensia fără materiale protetice presupune o intervenție chirurgicală în manieră clasică sau laparoscopică. Aceste proceduri presupun o spitalizare mai lungă și pot avea unele complicații. Câteva dintre aceste complicații, sunt: apariția unor hematoame, infecții de plagă, osteite, infecții urinare, disfuncții urinare, apariția simptomelor de vezică hiperactivă, nerezolvarea incontinenței.
O altă tehnică chirurgicală, ce se adresează disfucțiilor urinare datorate sfincterului intern este reprezentată de injectarea unor substanțe siliconice parauretral. Acestea necesită spitalizare minimă, au complicații mai puține și eficiență dezbătută.
Dr. Andrei Boc, medic primar urologie, doctor în medicină.  Competențe în chirurgie laparoscopică, chirurgie endoscopică, chirurgie robotică.